Warum ein Anforderungsratgeber?

Eine Untersuchung ist dann von Nutzen, wenn sich der aus ihr resultierende positive oder negative Befund auf die Therapie auswirkt oder die Diagnose des Arztes bestätigt oder auch widerlegt. Eine bedeutende Anzahl radiologisch-nuklearmedizinischer Untersuchungen erfüllt diesen Zweck nicht und kann unnötig zur Strahlenbelastung des Patienten beitragen. Diese Leitlinien für die Überweisung zur Durchführung von bildgebenden Verfahren sollen einem überweisenden Arzt/Nuklearmediziner helfen, anhand einer klinischen Symptomatik für den Patienten das optimale Untersuchungsverfahren beim Radiologen/Nuklearmediziner anzufordern. Stellen Sie sich bitte die folgenden fünf Fragen zur Vermeidung sinnloser radiologischer Untersuchungen:

Brauche ich diese Untersuchung?
Bitte vermeiden Sie Untersuchungen, deren Ergebnis die Therapie wahrscheinlich nicht ändern werden. Das kann daran liegen, dass das erwartete positive Ergebnis irrelevant ist oder daran, dass ein positives Ergebnis unwahrscheinlich ist.
Brauche ich die Untersuchung jetzt?
Bitte vermeiden sie häufige, belastende Untersuchungen oder Wiederholungen in zu kurzen Zeiträumen, in denen eine Veränderung noch gar nicht erwartet werden kann und die Behandlung daher nicht beeinflusst.
Ist die Untersuchung vielleicht bereits gemacht worden?
Bitte vermeiden Sie die Wiederholung von Untersuchungen, die schon in anderen Praxen oder Krankenhäusern durchgeführt worden sind. Lassen Sie sich etwaige Voruntersuchungen, z.B. auch in digitaler Form, beschaffen.
Ist das Problem klar genug formuliert?
Haben Sie genügend klinische Informationen, um die gestellten Fragen mit den richtigen bildgebenden Methoden zu beantworten? Ein Mangel an Information führt zu unnötigen Untersuchungen.
Ist die angeforderte Untersuchung tatsächlich die sinnvollste?
Die bildgebenden Techniken und Geräte entwickeln sich schnell. Klären sie den Sinn einer Untersuchung mit Ihrem Radiologen bzw. Nuklearmediziner vorab.

Wie entstand der Anforderungsratgeber?
Der Anforderungsratgeber basiert auf den konsensualen, europäischen Leitlinien für die Anforderung von bildgebenden Verfahren. Diese wiederum beruhen auf der Broschüre „Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors“, die 1998 vom Royal College of Radiologists (Vereinigtes Königreich) veröffentlicht wurde. Da diese Leitlinien nur eingeschränkt auf die Verhältnisse in Deutschland angewendet werden können, wurden sie in enger Zusammenarbeit mit den Ärzten der Radiologienetze überarbeitet und mit besonderem Augenmerk auf die Verhältnisse in der niedergelassenen Ärzteschaft
auf den aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik gebracht.

Trotzdem sind Leitlinien nicht als Restriktion der klinischen Praxis zu verstehen, sondern als Konzept der guten Praxis, gegen das die Bedürfnisse des einzelnen Patienten aufgewogen werden können. Obwohl gute Gründe vorliegen sollten, wenn die Leitlinien nicht beachtet werden, stellen sie keine absoluten Regeln dar. Keine Sammlung von Empfehlungen stößt auf universelle Zustimmung. Auftretende Probleme und Fragestellungen, die hier nicht angesprochen werden, sollten Sie mit Ihrem Radiologen oder Nuklearmediziner besprechen. Der Anforderungsratgeber findet großen Anklang bei den Radiologen und den angeschlossenen Zuweisern. Bisher wurden bereits 5.000 Exemplare verteilt. Für die nunmehr 4. Auflage wurde der Anforderungsratgeber mit den Empfehlungen der Strahlenschutzkommission und des American College of Radiology (ACR) verglichen und aktualisiert.

Der Anforderungsratgeber wurde von der Stiftung Gesundheit zertifiziert. Die Gutachter bewerten das Werk als durchweg sehr gelungen. So wird die Wertung und Wichtung der einzelnen diagnostischen Verfahren sachlich korrekt und unvoreingenommen für die einzelnen Methoden vorgenommen - ausgerichtet an momentanen fachlichen Standards. Positiv bewertet wurde auch die mehrfache Erwähnung, dass die Aussagekraft einer jeden Untersuchung auch von der Erfahrung des durchführenden bzw. befundenden Diagnostikers abhängt.

Abschließend stand für die Gutachter außer Frage, dass der Ratgeber als Anleitung für niedergelassene und klinische Kollegen von großem Nutzen sein wird: Unnötige und zeitraubende Interaktionen zwischen Klinikern und Radiologen können vermieden werden, da viele Fragen und Unsicherheiten im diagnostischen Vorgehen so im Vorfeld geklärt werden können.

Wie ist der Anforderungsratgeber aufgebaut?
Nach der Überschrift und einer kurzen Erläuterung des besprochenen klinischen Symptoms und gegebenenfalls einer Übersetzung der verwendeten medizinischen Fachbegriffe besteht der Aufbau des Hauptteiles der Leitlinien zum Großteil aus drei Spalten:

die erste Spalte listet einige mögliche bildgebende Verfahren und den jeweiligen Grad der zu erwartenden Strahlenexposition auf,
die zweite Spalte enthält Empfehlungen, d.h. die Aussage, ob diese bestimmte Untersuchung anzuraten ist oder nicht,
die dritte Spalte enthält erläuternde Kommentare.

In der zweiten Spalte werden folgende Empfehlungen ausgesprochen:

Indiziert [A].
Diese Empfehlung wird ausgesprochen, wenn das Verfahren mit hoher Wahrscheinlichkeit zur klinischen Diagnose und zur Therapieentscheidung beitragen kann. Die indizierte Untersuchungsmethode kann sich von dem durch den Arzt angeforderten Verfahren unterscheiden, z. B. Sonographie statt Phlebographie bei einer tiefen Beinvenenthrombose.
Indiziert [B].
Diese Einstufung gilt für komplexe oder teure Verfahren. Diese Untersuchungen werden im Normalfall nur für Ärzte angefertigt, die über die klinische Expertise verfügen, die nötig ist, um die klinischen Untersuchungsbefunde bewerten und anhand der angefertigten Aufnahmen agieren zu können. Im Allgemeinen ist hierbei eine individuelle Absprache mit einem Radiologen oder Nuklearmediziner erforderlich.
Initial nicht indiziert [C].
Diese Einstufung gilt bei Zuständen, die sich nach der klinischen Erfahrung von alleine bessern. In diesen Fällen wird empfohlen, die Untersuchung drei bis sechs Wochen aufzuschieben und nur dann durchzuführen, wenn die Symptome nach diesem Zeitraum weiterhin bestehen. Schmerzen in der Schulter sind hierfür ein typisches Beispiel.
Nicht routinemäßig indiziert.
Durch diese Einstufung wird betont, dass - obwohl keine Empfehlung absoluten Charakter besitzt - die angeforderte Untersuchung nur dann durchgeführt wird, wenn der überweisende Arzt schlüssige Argumente für seine Entscheidung liefert. Ein Beispiel für die Anforderung solch einer Rechtfertigung wäre eine radiologische Leeraufnahme bei einem Patienten mit Rückenschmerzen, wenn gleichzeitig klinische Hinweise auf einen ernsteren Zustand als eine bloß degenerative Erkrankung vorliegen (z. B. bei Verdacht auf eine durch Osteoporose bedingte Wirbelfraktur).
Nicht indiziert.
Bei Untersuchungen, die in diese Gruppe eingestuft werden, gilt die Entscheidungsgrundlage für die Durchführung als unhaltbar (z. B. Ausscheidungsurographie bei Hypertonie).

Wie nutze ich den Anforderungsratgeber?

In manchen klinischen Situationen gibt es gesicherte radiologische Vorgehensweisen. Systematisch zusammengefasst ergeben sie Empfehlungen, die dem Arzt helfen, in einer gegebenen klinischen Situation die richtigen Entscheidungen zum Wohl des Patienten zu treffen. Das bedeutet, dass Empfehlungen nicht eine starre Vorgehensweise vorschreiben, sondern ein Konzept sind, welches auf der Erfahrung basiert, und dass die individuelle Situation des Patienten immer berücksichtigt werden muss. Kein Regelwerk kann alle Situationen vorhersehen, und im Zweifelsfall ist eine Rücksprache mit dem Radiologen immer gut. Nur Untersuchungen, die klinisch gerechtfertigt sind und deren Ergebnisse (normal oder pathologisch) die weitere Behandlung beeinflussen, sollten angefordert werden. Sorgfältige klinische Untersuchung und Dokumentation sind die sicherste Verteidigung gegen spätere Beanstandungen. Die vorliegenden Empfehlungen sind breit akzeptierte Standards. Die Existenz derartiger Empfehlungen soll auch helfen, den Druck jener Patienten zu kanalisieren, die wollen, „dass etwas getan wird“.